大连普惠保险怎么理赔
大连普惠保险怎么理赔
大连普惠保是大连人的专属补充医疗险，只要是大连市基本医保参保人就能投保，没有职业、年龄、户籍限制，也没有健康要求，对高龄人群和健康异常人群非常友好。
1、享受待遇条件
按规则足额缴纳“大连普惠保”医疗保险(以下简称“大连普惠保”)保费的大连市基本医疗保险参保人员，在享受本市基本医疗保险(含个人负担补助、大病医疗保险、公务员补助、医疗救助等)待遇的基础上享受“大连普惠保”待遇。
2、参保责任
住院个人自费费用医保
保险期间内，被保险人因意外伤害或疾病，在大连市基本医疗保险定点医疗机构住院治疗，实际发生的住院个人自费费用，经大连市基本医疗保险、城乡居民大病保险、职工高额保险、医疗救助、公务员补助、其他相关补偿后应由其个人自费(出院时经医保结算后，不属于基本医疗保险目录范围内而由个人支付的部分，即保外自费费用)的医疗费用，在扣除年度累计2万元免赔额后，20万(含)及以下部分按50%比例进行给付，20万以上部分按60%比例进行给付。保险年度累计最高支付限额为100万元。
3、特别约定
(一)待遇核算
“大连普惠保”的待遇核算在享受大连市基本医疗保险(含个人负担补助、大病医疗保险、公务员补助、医疗救助等)或本市其他通过大连市医保结算系统结算的医保待遇后进行核算。入院日期需在保单有效期内，方可享受“大连普惠保”待遇。
(二)异地就医
按照大连市基本医疗保险异地就医报销规则，在扣除大连市基本医疗保险、城乡居民大病保险、职工高额保险、医疗救助、公务员补助、其他补偿及其他商业保险公司或其他第三方已赔付的费用，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余部分医疗费用，按照本保险合同的约定承担给付保险金的责任。
(三)不予报销情形
(1)被保险人享受大连市基本医疗保险待遇，但未使用大连市基本医疗保险报销的，本产品不承担相应的保险责任。
(2)被保险人在本产品保护期间内中断大连市医保参保缴费或欠缴费，本产品仅承担在大连市医保待遇生效期间发生的保险责任，对医保待遇未生效或失效期间发生的费用不承担保险责任。
(3)因下列情形之一，导致被保险人支出住院医疗费用的，不承担给付保险金责任：
1.个人自付费用。
2.以下未列入医保基金支付范围内的项目。
2.1服务项目类
2.1.1挂号费、院外会诊费、病历工本费等。
2.1.2出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
2.2非疾病治病项目类
2.2.1各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
2.2.2各种减肥、增胖、增高项目。
2.2.3各种健康体检。
2.2.4各种预防、保健性的诊疗项目。
2.2.5各种医疗咨询、医疗鉴定。
2.3诊疗设备及医用材料类
2.3.1应用正电子发射断层扫描袋装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
2.3.2眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
2.3.3各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
2.3.4各省物价部门规则不可单独收费的一次性医用材料。
2.4治疗项目类
2.4.1各类器官或组织移植的器官源或组织源。
2.4.2除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
2.4.3近视眼矫形术。
2.4.4气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
2.5其他
2.5.1各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。
2.5.2各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
3.未使用大连市医保基金结算的住院费用。
4.非住院期间发生的医疗费用。
5.被保险人的产前产后检查、妊娠(含宫外孕)、流产(含人工流产)、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症。
注：如遇大连市医保调整，以大连市医保调整结果为准。
释义：
个人自付费用：指参保人发生的属于基本医疗保险目录范围内的医疗费用，扣除大连市基本医疗保险、城乡居民大病保险、职工高额保险、医疗救助、公务员补助、其他相关补偿报销后由个人支付的部分。包含医疗保险目录中乙类范围的药品、项目和设施按比例先由个人支付的费用。
4、结算方式
(一)本市/异地就医已进行医保结算的医疗费用
被保险人在本市/异地定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用，在定点医疗机构通过大连市基本医疗保险信息系统结算后，符合理赔条件的医疗费用同时进行“大连普惠保”待遇理算，参保人仅需通过“大连普惠保”微信公众号“服务中心-个人中心-理赔查询”进行查询申请。
(二)本市/异地就医未进行医保结算的医疗费用
在符合大连市基本医疗保险相关法律法规的前提下，如被保险人因特殊原因在本市或异地就医未能及时进行医保联网结算的，需按照大连市基本医疗保险报销提交医保报销，其中符合“大连普惠保”赔付范围的，在享受大连市基本医疗保险待遇报销后直接进行理算。参保人仅需通过“大连普惠保”微信公众号“服务中心-个人中心-理赔查询”进行查询申请。
5、理赔时效
被保险人出院后，且住院治疗发生的医疗费用已通过大连市基本医疗保险结算，关注“大连普惠保”微信公众号“服务中心-个人中心-理赔查询”进行查询申请，48小时内完成支付，情形复杂的30日内完成支付。
